Приложение 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 8
к приказу
N 53 от 10.03.2017
"О порядке предоставления
медицинской помощи при бесплодии
с использованием процедуры
экстракорпорального оплодотворения
за счет средств обязательного
медицинского страхования"

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол _______ женский _________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________ ___

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________________________ ___

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ___

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)

____________________________________________________________________ ____

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ ____

7. Сведения о законном представителе ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ ____

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения законного представителя

____________________________________________________________________ ____

(число, месяц, год)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________ ____

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ ____

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ___________/______________/