Приложение 6. Выписка из амбулаторной карты пациента

Приложение 6
к приказу
N 53 от 10.03.2017
"О порядке предоставления
медицинской помощи при бесплодии
с использованием процедуры
экстракорпорального оплодотворения
за счет средств обязательного
медицинского страхования"

ВЫПИСКА
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА

Выписка из амбулаторной карты N ___________

Учреждение здравоохранения ______________________________________________

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Дата рождения ____________________________________________________________

Серия __________ N __________ паспорта _______________ (когда и кем

выдан) ____________________________________________________________________

Полис ОМС, N ______________________________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Диагноз:

МКБ - 10 ____________ (шифр)

Основной __________________________________________________________________

Сопутствующий ____________________________________________________________

Данные анамнеза: __________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

Гемотоансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты ___________________________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания:

Менструальная функция:

Половая функция:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Оценка проходимости маточных труб:

(лапароскопия/ гистеросальпингография/ контрастная эхогистеросальпингоскопия):

Оценка состояния эндометрия:

(ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия)/ гистероскопия/ биопсия тканей матки (эндометрия))

Год	Операция, показания	Объем операции

Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Группа крови резус фактор - дата анализа, результат.

Клинический анализ крови - дата анализа, результат.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

Общий анализ мочи - дата анализа, результат.

Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ
ГГT
ЛДГ

Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
ТЗ
Т4
ТТГ
прогестерон -21-й