Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 10 марта 2017 г. N 53 "О порядке предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение 6. Выписка из амбулаторной карты пациента
Приложение 6. Выписка из амбулаторной карты пациента
Приложение 6
к приказу
N 53 от 10.03.2017
"О порядке предоставления
медицинской помощи при бесплодии
с использованием процедуры
экстракорпорального оплодотворения
за счет средств обязательного
медицинского страхования"
ВЫПИСКА
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА
Выписка из амбулаторной карты N ___________
Учреждение здравоохранения ______________________________________________
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________________
____________________________________________________________________ ______
Дата рождения ____________________________________________________________
Серия __________ N __________ паспорта _______________ (когда и кем
выдан) ____________________________________________________________________
Полис ОМС, N ______________________________________________________________
СНИЛС ____________________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Диагноз:
МКБ - 10 ____________ (шифр)
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий ____________________________________________________________
Данные анамнеза: __________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
Гемотоансфузии:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты ___________________________________________________
Перенесенные гинекологические заболевания:
Менструальная функция:
Половая функция:
Репродуктивная функция: А-, Р-, В-
|
Год |
Беременность |
Особенности течения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Оценка проходимости маточных труб:
(лапароскопия/ гистеросальпингография/ контрастная эхогистеросальпингоскопия):
Оценка состояния эндометрия:
(ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия)/ гистероскопия/ биопсия тканей матки (эндометрия))
|
Год |
Операция, показания |
Объем операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные обследования
|
Инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
дата анализа |
|
|
ИФА |
РПГА |
Реакция микрометод Вассермана |
|
Спид |
|
|
|
|
Сифилис |
|
|
|
|
Гепатит В |
|
|
|
|
Гепатит С |
|
|
|
Группа крови резус фактор - дата анализа, результат.
Клинический анализ крови - дата анализа, результат.
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
Гемоглобин |
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
Цветной показатель |
|
|
|
Гематокрит |
|
|
|
Ретикулоциты |
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
Базофилы |
|
|
|
эозинофилы |
|
|
|
миелоциты |
|
|
|
метамиелоциты |
|
|
|
палочкоядерные |
|
|
|
сегментоядерные |
|
|
|
лимфоциты |
|
|
|
моноциты |
|
|
Общий анализ мочи - дата анализа, результат.
Биохимический анализ крови - дата анализа.
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
глюкоза |
|
|
|
общий белок |
|
|
|
общий билирубин |
|
|
|
креатинин |
|
|
|
холестерин |
|
|
|
мочевина |
|
|
|
ACT |
|
|
|
АЛТ |
|
|
|
ГГT |
|
|
|
ЛДГ |
|
|
Коагулограмма - дата анализа.
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
МНО |
|
|
|
протромбиновый индекс |
|
|
|
АПТВ (Чувствительное к ВА) |
|
|
|
АПТВ (Каолин) |
|
|
|
Фибриноген |
|
|
|
тромбиновое время |
|
|
|
Антитромбин III |
|
|
Гормональное обследование: дата анализа
|
Гормоны |
показатели |
норма, единицы измерения |
|
ФСГ |
|
|
|
ЛГ |
|
|
|
Е2 |
|
|
|
пролактин |
|
|
|
кортизол |
|
|
|
тестостерон |
|
|
|
СТГ |
|
|
|
ТЗ |
|
|
|
Т4 |
|
|
|
ТТГ |
|
|
|
прогестерон -21-й день цикла дата |
|
|
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
|
Инфекция |
результат |
|
Ureaplasma urealyticum |
не обнаружена |
|
Chlamydia trachomatis |
не обнаружена |
|
Mycoplasma genitalium |
не обнаружена |
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
не обнаружена |
Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
|
Инфекции |
IgM |
IgG, единицы измерения |
|
ЦМВИ |
отр |
|
|
ВПГ 1 и 2 типа |
отр |
|
|
краснуха |
отр |
|
|
токсоплазмоз |
отр |
|
Мазок на флору - дата анализа.
|
|
U |
С |
|
Лейкоциты |
|
|
|
Пл. эпителий |
|
|
|
Гонококки нейс. |
|
|
|
Трихомонады |
|
|
|
Флора |
|
|
Кольпоскопия дата исследования.
Мазок на онкоцитологию - дата анализа.
УЗИ (трансвагинальное) матки и придатков: на 5 - 7 дни цикла: - дата исследования, заключение.
ЭКГ дата исследования, результат.
ФЛГ дата исследования, результат.
Консультация терапевта: дата осмотра, заключение.
УЗИ молочных желез: дата исследования, заключение
Маммография (в возрасте старше 35 лет): дата исследования, заключение.
УЗИ щитовидной железы: дата исследования, заключение.
Муж: Ф.И.О.. возраст.
Группа крови резус фактор - дата анализа, результат
|
Инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
дата анализа |
|
|
ИФА |
РПГА |
Реакция микрометод Вассермана |
|
Спид |
|
|
|
|
Сифилис |
|
|
|
|
Гепатит В |
|
|
|
|
Гепатит С |
|
|
|
Спермограмма - дата анализа, параметры, результат, заключение.
Диагноз:
показано лечение методом экстракорпорального оплодотворения
Лечащий врач _________________________________________________
Зав. женской консультацией _____________________________________
Печать медицинской организации
Дата "___" ___________ 20___ г.