Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей
успеваемости обучающегося в муниципальной образовательной
организации, ведение дневника и журнала успеваемости"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________, проживающий (ая) по

(ФИО)

адресу _________________________________________________________, паспорт ___________________ выдан _________________________________________ даю письменное согласие _____________________________________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________

(юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных в целях получения услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости обучающегося в муниципальной образовательной организации, ведение дневника и журнала успеваемости".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, место работы, должность, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной почты.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению услуги. Согласие даю на срок до окончания моим ребенком школы, а именно, до _________________ года.

(указать)

Число подпись / расшифровка подписи