Приложение 4. Акт посещения инвалида

Приложение 4
к постановлению администрации
муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"
N 330 от 15.03.2017 г.

АКТ
посещения инвалида

"__" ____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Дата рождения: _______________________________________________________

Возраст (число полных лет): ____________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Контактные телефоны:__________________________________________________

Группа инвалидности:__________________________________________________

Рекомендации ИПРА:__________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

ИПРА инвалида разработана на срок до:__________________________________

Сведения о трудоустройстве: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

Трудоустроен (а): ______________________________________________________

Профессия: ___________________________________________________________

Согласен на трудоустройство: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

Пожелания к будущей профессии ________________________________________

____________________________________________________________________ _

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.

___________________________		_______________________
(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)
"____" ____________ 20____ г.

___________________________		_______________________
(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)
"____" ____________ 20____ г.

Настоящий акт составил

___________________________		_______________________
(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)
"____" ____________ 20____ г.