Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
муниципальной услуги
"Выдача администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
разрешений на ввод объектов в
эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации"

Образец заявления на получение муниципальной услуги

Главе Заволжского муниципального района

от застройщика:

_____________________________________________________________________

(для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица, должность, Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета руководителя, телефон,

_____________________________________________________________________

e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

_____________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_____________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., страховой номер

_____________________________________________________________________

индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

_____________________________________________________________________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

от "____"___________20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

______________________________________________________________________

(наименование объекта)

______________________________________________________________________

расположенного по адресу: _____________________________________________

объект, город, улица, номер дома и т.д.)

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование документа)

от "

"

20

г. N

___

на земельном участке по адресу:

______________________________________________________________________

ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение

______________________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь:

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено _________________________________

(наименование документа)

"

"

20

N

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

_____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

_____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей, реквизиты документа

_____________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" ___________20__ г. N _____________

Проектная документация _______________________________________________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

от ______________ N _______ серия _____________

2. Лицо, осуществившее строительство:

_____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

______________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

______________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" _____________20__ г. N _______

3. Технический заказчик:

______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

______________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

______________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________,

ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_______________________________________________________________________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено

_______________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

_______________________________________________________________________

Функции технического заказчика исполнялись по договору

от "__" __________20__ г. N __________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

_______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_______________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_______________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_______________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_______________________________________________________________________

Право осуществления строительного контроля закреплено

_______________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

_______________________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "__" ________20__ г. N ______

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)	По факту (Фактические)
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	штук
2. Объекты непроизводственного значения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
В том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
В том числе подземных	шт.
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу:

________________________________________________________;

выдать на руки.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

В целях получения муниципальной услуги даю свое согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также в приложенных материалах, в соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных".

________________ /_____________________________/

подпись расшифровка подписи