Приложение 3. Согласие на приватизацию

Приложение 3
к административному регламенту

В администрацию Палехского

муниципального района

от ______________________________________

______________________________________

почтовый адрес: _________________________

_________________________________________

телефон _________________________________

адрес электронной почты: ________________

Согласие на приватизацию

Я, гражданин Российской Федерации _____________________________________ дата рождения ________________ г. настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X (при необходимости)

в собственность

____________________________________________________________________ _______

(указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность

предлагается передать жилое помещение)

без моего участия в договоре приватизации жилого помещения, не включая меня в состав собственников - юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны

в общую собственность

____________________________________________________________________ ______

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью,

родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность

которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

данные паспорта:

серия ________ N __________ кем и когда выдан: ____________________________

"___" _____________ 20___ год _____________/___________________________/

(подпись) (Ф.И.О. заявителя)

подлинность подписи мною удостоверена

"___" _____________ 20___ год _____________/___________________________/

(подпись) (Ф.И.О. специалиста)