Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 16.06.2017 N 818

"Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков

для целей, не связанных со строительством"

Форма заявления
о предоставлении земельного участка

В Администрацию города Иванова

от _____________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ____________________________________________

Адрес: _________________________________________

________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты, а также

по желанию контактный телефон)

или

от _____________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя

и представителя заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер _______________

Кем выдан ______________________________________

Когда выдан ____________________________________

Почтовый адрес: ________________________________

________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты, а также по желанию

контактный телефон)

Заявление

Прошу предоставить земельный участок на праве ______________________________,

площадью _______ кв. м, с кадастровым номером ______________________________,

расположенный по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

для использования в целях ___________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

___________ (дата)

_____________ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)".