Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
муниципальной услуги "Выдача администрацией
Заволжского муниципального района Ивановской
области разрешений на строительство в случаях,
предусмотренных Градостроительным
Кодексом Российской Федерации"

Главе Заволжского муниципального района

От застройщика:

__________________________________________________________________________

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и

__________________________________________________________________________

почтовый адреса, должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

__________________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

__________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,)

__________________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;)

__________________________________________________________________________

( для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail)

__________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
от "_____" _______________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "____"________20__ г. N _____________________________________________

объекта капитального строительства _____________________________________

(наименование объекта)

расположенного по адресу:________________________________ _____________

(субъект, город, улица, номер дома и т. д.)

_____________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено ________________________________

(наименование документа)

___________________________ от "____"_________ 20___ г. N _______________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с проектом

_____________________________________________________________________

(индивидуальный / типовой; наименование проекта)

от ___________________ N ________________ серия _______________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство обусловлено следующими причинами: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются причины внесения изменений в разрешение на строительство)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дополнительно информируем:

	Строительство объекта капитального строительства _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
	Реконструкцию объекта капитального строительства __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Дополнительно информируем:
1. 2. 3.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией			______________________________________________________________________________________________________
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			_ от _____________ N ___________________________________________________________________________________
4. 5. 6.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
7.	Сведения о градостроительном плане земельного участка			_ от ______________ N ________________________________________________ (орган, выдавший ГПЗУ) _____________________________________________________________________________________
8.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (для линейных объектов)			_ от ______________ N решения ____________________________________________________________________________
9.	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта			____________________________________________________________________ реквизиты документа, наименование проектной организации _____________________________________________________________________________________
10	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта: Общая площадь (кв. м): Площадь участка (кв. м): Объем (куб. м): в том числе подземной части (куб. м): Количество этажей (шт.): Высота (м): Количество подземных этажей (ш.) Вместимость (чел.): Площадь застройки (кв. м): Иные показатели: Материал кровли, материал стен, тип фундаментов.
11.	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией (данные таблицы заполняются на каждый объект имущественного комплекса) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
12.	Адрес (местоположение) объекта
13.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Внесение изменений в разрешение на строительство либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на строительство прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу: __________________________________________________________; выдать на руки.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (10 дней с момента регистрации заявления), я не явлюсь за разрешением лично, оно будет выслано мне почтой по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)