Приложение N 4. Справка о периодах службы, учитываемых при исчислении стажа для назначения пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-I "О занятости населения в Российской Федерации")

Приложение N 4
к Порядку

Справка
о периодах службы, учитываемых при исчислении стажа для назначения пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-I "О занятости населения в Российской Федерации")

_________________________________________________________________,

(ФИО служащего)

замещавшего муниципальную должность, должность муниципальной службы (ранее замещавшего руководящую должность)

__________________________________________________________________,

(наименование должности)

дающего право на пенсию за выслугу лет гражданам, замещавшим муниципальную должность, и лицам, ранее замещавшим руководящие должности в органах власти и управления,

N п/п	N записи в трудовой книжке, N военного билета, справок военного комиссариата и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы (иной стаж для назначения пенсии за выслугу лет)	Дата			Наименование организации, должность	Продолжительность службы в календарном исчислении			Стаж службы, дающий право на пенсию за выслугу лет
		число	месяц	год		дней	месяцев	лет	дней	месяцев	лет
	Итого

Руководитель муниципального органа __________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Дата выдачи

Место для печати