Приложение 1

Приложение 1
к указу
Губернатора Ивановской области
от 20.07.2017 N 139-уг

Приложение 1
к Положению
о конкурсе на соискание ежегодной
премии Губернатора Ивановской области
"За особый вклад в развитие и укрепление
межнациональных отношений"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
о выдвижении претендента на соискание ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений"

1	Заявитель, выдвигающий претендента (полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и руководителя организации или ФИО физических(ого) лиц(а), подавших(его) представление, с указанием номера телефона, факса контактного лица)
2	ИНН претендента (при наличии)
3	Адрес регистрации претендента
4	Адрес фактического проживания претендента
5	Контактный телефон претендента
6	Место работы, должность претендента
7	Номинация (указать название номинации, по которой выдвигается претендент)
8	Реализованные мероприятия и (или) проекты претендента в рамках заявленной номинации (дать их краткое описание)
9	Результаты реализации мероприятий и (или) проектов
10	Дата направления представления
11	Подпись заявителя с расшифровкой