Приложение N 2. Анкета участника Конкурса

Приложение N 2
к Положению
о ежегодном конкурсе среди субъектов
малого и среднего предпринимательства
городского округа Шуя "Предприниматель года"

Анкета
участника Конкурса

1. Информация об участнике Конкурса:

1.1. Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

______________________________________________________________

1.2. Руководитель (Ф.И.О., должность)

______________________________________________________________

1.3. Адрес регистрации по месту жительства

______________________________________________________________

1.4. Адрес расположения объекта(ов) деятельности

______________________________________________________________

1.5. Контактные данные:

телефон факс e-mail

1.6. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

1.7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.8. Стаж предпринимательской деятельности

1.9. Виды деятельности

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Показатели деятельности участника Конкурса:

2.1.

Наименование показателя	Единица измерения	Предыдущий год	Отчетный год
Объем выручки от реализации товаров, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, всего	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек
Создано новых рабочих мест	единиц
Среднемесячная заработная плата работников	рублей

2.2. Основные виды выпускаемых товаров (работ, услуг)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.3. Наличие рекомендательных и (или) благодарственных писем, положительных отзывов потребителей, деловых партнеров, а также материалов с положительными отзывами в средствах массовой информации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.4. Участие в благотворительных, спонсорских программах, мероприятиях социальной направленности

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.5. Участие в различных выставках, конкурсах, ярмарках и других подобных мероприятиях

______________________________________________________________

2.6. Дополнительная информация

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю, разрешаю обработку моих персональных данных.

"___" ________ 20___г.

(подпись)

(Ф.И.О.)