Приложение 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение 1
к Регламенту

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

В ________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________________________________ ______

муниципального образования)

от _______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ ______

помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ______

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

____________________________________________________________________ ______

случае, если ни один из

____________________________________________________________________ ______

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

____________________________________________________________________ ______

представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ______

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Прошу разрешить __________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

____________________________________________________________________ ______

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ _____,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения _____________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ до _______ часов в _________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ___________ г. N :_____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

______________________________________________________ на____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Результат услуги прошу: __________________________________________________

(выдать на руки в КУМИ, выдать через МФЦ, направить по почте)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ______ 20___ г. (дата)

_________________ подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г. (дата)

_________________ подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г. (дата)

_________________ подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г. (дата)

_________________ подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___" _________ вход. N _______

Выдана расписка в получении документов "___" _______ N _______

Расписку получил "___" ________ 20_ г. _________________

(подпись заявителя)

"___" _________ 20___ г.