Приложение 8

Приложение 8
к приказу
Департамента строительства
и архитектуры Ивановской области
от 30.06.2017 N 61

Приложение 8
к приказу
Департамента строительства
и архитектуры Ивановской области
от 18.03.2016 N 28

Заявление
о включении в реестр пострадавших граждан

Департамент строительства и архитектуры

Ивановской области

Прошу включить в реестр пострадавших граждан

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество заявителя (последнее - при наличии))

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон, адрес электронной почты заявителя:

___________________________________________________________________________

Объект долевого строительства (адрес (постоянный и (или) строительный), номер жилого помещения, этажность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Организация-застройщик:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или) договора уступки (в случае уступки прав требования по договору участия в долевом строительстве)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу направить копию решения о включении (отказе во включении) в реестр пострадавших граждан

- по почте на адрес: ______________________________________________________

- по электронной почте на адрес: ___________________________________________

- выдать лично на руки <1> ________________________________________________

________ (дата)

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (представителя), подпись)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

________ (дата)

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (представителя), подпись)

<1> При выборе данного способа получения копии решения о включении (отказе во включении) в реестр пострадавших граждан необходимо в данной графе поставить любой знак.