Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Службы
от 06.06.2017 N 65

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) <1>

выданную _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________ _______

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые данные юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________ _______

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ _______

Адрес места нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата _______________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _______

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензии за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес электронной почты лицензии __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _______

(да/нет)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ____________________ 20_____ г.

_________________ (наименование должности должностного лица лицензиата)

______________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_______________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.

<1> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.