Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

В Комитет по управлению муниципальным имуществом

администрации Южского муниципального района

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

от _______________________________________________________________________

(указывается собственник помещения или уполномоченное им лицо)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _

Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического лица - фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, прилагаемой к заявлению.

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество уполномоченного представлять интересы юридического лица с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Собственника ____________________________________________ помещения

(жилого, нежилого - нужное указать)

____________________________________________________________________ _

(указывается полный адрес, подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _

(основание принадлежности помещения)

представителя по доверенности ___________________________________________

(указывается номер доверенности, кем и когда выдана)

Прошу перевести ____________________________________________ помещение

(жилое, нежилое)

в ____________________________________________________________ помещение

(жилое, нежилое - нужное указать)

____________________________________________________________________ _

(с переустройством и (или) перепланировкой - нужное указать)

с целью его использования в качестве _________________________________

(указать предполагаемое назначение помещения)

Приложения:

1. ___________________________________________________________________

(правоустанавливающий документ на помещение - подлинник

____________________________________________________________________ _

или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)

____________________________________________________________________ _

2. План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жильем, технический паспорт такого помещения).

3. Поэтажный план дома.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если они требуются для целевого использования переводимого помещения).

Результат услуги прошу: ________________________________________________

(выдать на руки в КУМИ, выдать через МФЦ, направить по почте)

Дата: "_____ "_________ 20 ____ год

Подпись ________________________

Документы представлены на приеме "_____" _________ 20 _____ года

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20 ___ года N _____

Расписку получил _________________ "___" _________ 20 _____ года.