Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Пучежского муниципального района

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование проектной
документации на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия местного (муниципального) значения,
расположенного на территории
Пучежского муниципального района"

от

"

"

20

г. N

Заведующему отделом по культуре и туризму администрации Пучежского муниципального района ____________________________________

155360 г.Пучеж, ул. Ленина, д. 27

от _________________________________

(наименование юридического лица с указанием

его организационно-правовой формы или

фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

___________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

___________________________________

(почтовый индекс, город)

___________________________________

(адрес электронной почты*(1) )

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление*(2)
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Пучежского муниципального района

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Пучежского муниципального района:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Пучежского муниципального района:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки*(3)

	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:*(4)

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

____

л.

____________________________________________________________________ ____________

положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

____

л.

	копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации по					в 1 экз. на __ л.
	сохранению объекта культурного наследия(5)
	согласия всех собственников объекта либо					в 1 экз. на __ л.
	пользователей объектом культурного наследия(6)
	Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление						в 1 экз. на ____ л.
(Должность)			(Подпись)	М.П.(7)	(Ф.И.О. полностью)