Приложение 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 1
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
Пучежского муниципального района
градостроительного плана земельного участка"

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Главе Пучежского муниципального района: _______________________________

От __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

________________________________________________ (далее - Заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического

лица/данные об индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

Адрес Заявителя: _________________________________________________________________________ _____.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Минстроя России об утверждении формы ГПЗУ и порядка её заполнения*(6).

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____.

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ _____.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель использует земельный участок:

____________________________________________________________________ ______.

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: __________________________________.

7. К заявлению прилагаю:

- _________________________________________________________________________ _;

- _________________________________________________________________________ _.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить

галочкой):

- выслать на эл. почту: _______________________________________________

- выдать на руки в Отделе;

Заявитель: __________________________________ _____________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г. Документы приняты:

______________________ Ф.И.О.

____________________ Подпись