Приложение 3. Заявление родителей, усыновителей либо опекуна (попечителя) о временном помещении ребенка в областное государственное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защите населения по

______________________________________

______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ ____ по адресу: _____________

______________________________________

зарегистрирован _______________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

выдан "___" __________ г.

______________________________________

______________________________________

заявление

Прошу поместить моего (мою) сына/дочь/опекаемого(ую) ___________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения)

в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на срок с

________________ по ________________ в связи с

____________________________________________________________________ _

(указываются причины, по которым заявитель не может исполнять свои обязанности, либо образовательные услуги, которые необходимо получить ребенку в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

"____" ________20__г. (дата)

____________ (подпись)