Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Регламенту

В Администрацию городского округа Вичуга

От застройщика:

____________________________________________________________________ _______

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с,

);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail,

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство __________________________________

в полном объеме/на отдельный этап строительства

объекта капитального строительства ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

наименование объекта (указывается этап строительства)

____________________________________________________________________ ______,

расположенного по адресу: _________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ ______,

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

право на пользование которым закреплено ___________________________________

наименование документа

_______________________________ от "___" _____________ 20__ г. N __________

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:

1. _______________________________________________________________________,

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

2. _______________________________________________________________________,

3. _______________________________________________________________________,

право на пользование которыми закреплено:

1. ________________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

2. ________________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

3. ________________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с

(ненужное зачеркнуть)

проектом __________________________________________________________________

индивидуальный/типовой; наименование проекта

от ___________________________ N ______________________ серия _____________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _______

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ _______

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _______

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "__" ____ 20_ г. N __

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "____" _____________ 20___ г. N ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным планом земельного участка N _______________ от "____" ___________ 20___ г., утвержденным

______________________________________________________________

наименование документа

_________________________________ от "____" ___________ 20___ г. N _______,

проектом планировки территории ____________________________________________

наименование проекта планировки

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории _____________________________________________

наименование проекта межевания

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства

N _________________________________________________________________________

указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия, в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)
I. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего	куб. м	______________________
в том числе подземной части	куб. м	______________________
Общая площадь	кв. м	______________________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	______________________
Количество зданий	штук	______________________
Количество этажей	штук	______________________
Количество подземных этажей	штук	______________________
Количество секций	секций	______________________
Высота	м	______________________
Площадь застройки	кв. м	______________________
Площадь участка	кв.м	______________________
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)		______________________
Протяженность		______________________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		______________________
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		______________________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		______________________
________________________________ (иные показатели)		______________________
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест		______________________
Количество посещений		______________________
Вместимость		______________________
_____________________________________ (иные показатели)		______________________
_____________________________________ (иные показатели)		______________________
Объекты производственного назначения
Мощность		______________________
Производительность		______________________
Протяженность		______________________
_____________________________________ (иные показатели)		______________________
_____________________________________ (иные показатели)		______________________
Материалы фундаментов		______________________
Материалы стен		______________________
Материалы перекрытий		______________________
Материалы кровли		______________________
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	______________________
Количество квартир - всего	штук/кв. м	______________________
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м	______________________
2-комнатные	штук/кв. м	______________________
3-комнатные	штук/кв. м	______________________
4-комнатные	штук/кв. м	______________________
более чем 4-комнатные	штук/кв. м	______________________
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	______________________
Материалы фундаментов		______________________
Материалы стен		______________________
Материалы перекрытий		______________________
Материалы кровли _________________________________ (иные показатели)		______________________ ______________________
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	______________________
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	______________________
Продолжительность строительства	месяцев	______________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию

____________________________________________________________________ _______

______________________ (должность)

_______________________ (подпись)

____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Администрации;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

_____________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): ________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

____________________________________________ ФИО, должность

_______________ подпись

"_____" ______________ 20____ г.