Приложение 8. Акт обследования жилищно-бытовых условий нетрудоспособного гражданина

Приложение 8
к Административному регламенту

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ТУ СЗН ______________

___________________________ Ф.И.О.

"____"____________ 20____ г.

Дата составления "___"___________ 20___ г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

Дата обследования "___"___________ 20___ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

_____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения нетрудоспособного лица, в отношении которого проводится обследование:

____________________________________________________________________

Адрес: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Лица, фактически проживающие совместно с нетрудоспособным:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно

Принадлежность жилого помещения _____________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии) ___

_____________________________________________________________________

Общая площадь ______ кв. м., жилая площадь _____________________ кв. м

Количество комнат, их площадь ________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ___________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Требуемые направления ухода за нетрудоспособным гражданином (нужное подчеркнуть):

1. Приобретение продуктов питания и медикаментов.

2. Поддержание условий проживания (уборка помещения).

3. Сопровождение в медицинские учреждения.

4. Гигиенические процедуры (профилактика пролежней, купание, переодевание, смена памперсов, кормление, пересаживание с кровати на стул или кресло-каталку и т.д.).

5. Медицинские процедуры (уколы, капельницы, лечебный массаж и т.д.).

6. Иное: ___________________________________________________________

ВЫВОДЫ о целесообразности (нецелесообразности) ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учёбы время:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование: ________________________