Приложение 5. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста четырнадцати лет, о выдаче разрешения на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _________________________________________

____________________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

____________________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

______________________________ года рождения,

проживающ___ по адресу: ____________________

___________________________________________,

зарегистрирован _____________________________

____________________________________________

паспорт __________ выдан "____"_____________г.

заявление

Прошу разрешить мне _________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином ____________________

_____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. нетрудоспособного)

проживающего по адресу: _____________________________________________,

(адрес места жительства)

в свободное от учебы время.

Уход будет осуществляться в виде _____________________________________

_____________________________________________________________________

(указать конкретные мероприятия по уходу за нетрудоспособным: покупка лекарств, приготовление пищи, проведение гигиенических процедур и т.д.)

"___" __________ 20___ г. (дата)

____________________ (подпись)