Приложение 7. Акт обследования условий жизни ребенка

Приложение 7
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Дата обследования "___" ___________ 20___ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения, несовершеннолетнего, в отношении которого проводится обследование:

____________________________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства с ребенком	Примечание

Лица, фактически проживающие совместно с ребенком:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно

Принадлежность жилого помещения _____________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии) ___

_____________________________________________________________________

Общая площадь _________ кв. м., жилая площадь _________________ кв. м

Количество комнат, их площадь ________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ___________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о родителях ребенка:

1. Мать ______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Отец ______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

Сведения об обучении ребенка (в каком образовательном учреждении учится, в какую смену, сколько дней в неделю, дополнительная занятость (секции, кружки и т.п.))

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дополнительная информация: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о наличии возможности осуществления ребенком в свободное от учебы время ухода за нетрудоспособным гражданином:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование:

_________________________ _________________________ _________________________