Приложение 3. Заявление, необходимое для предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов на деприватизацию"

В администрацию Вичугского муниципального района

от ______________________________________________

________________________________________________

Паспорт: серия _________ номер ___________________

кем и когда выдан ________________________________

________________________________________________

________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ______________________

________________________________________________

________________________________________________

телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 20 Федерального закона Российской Федерации "О введении в действие Жилищного кодекса Российской Федерации" прошу (просим) принять принадлежащее мне (нам) на праве собственности жилое помещение

_________________________________________________________________ (Свидетельство

(указать тип жилого помещения)

о праве собственности N ___________________ от "___"___________ ____ г.

выдано ______________________________________________________), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ______

_______________________________________________________, и заключить со мной (нами) договор социального найма.

Указанное жилое помещение свободно от обязательств перед третьими лицами. Данное жилое помещение является для собственника (собственников) единственным местом постоянного проживания.

К заявлению прилагаются:

1. Свидетельство о праве собственности от "___"__________ ____ г.,

выдано ________________________________________________________________.

2. Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимость об отсутствии у гражданина (граждан) прав на иную недвижимость.

3. Документ, подтверждающий, что данное жилое помещение свободно от обязательств перед третьими лицами.

4. Согласие органа попечительства и опеки.

"___"___________ ____ г .

Подписи собственников:

_______________________________

_______________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи: _______________________

Подписи членов семьи: ________________________________________

удостоверяю: _________________________________________________

(подпись должностного лица)

М.П. "___"___________ ____ г.