Приложение 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
Родниковского муниципального района
градостроительного плана земельного участка"

Форма заявления
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Главе муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(далее - Заявитель) (фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

Адрес Заявителя:_____________________________________________________.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Минстроя России об утверждении формы ГПЗУ и порядка её заполнения от 25.04.2017 г. N 741/пр.

Сведения о земельном участке:

Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ .

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _

__________________________________________________________________<* >.

Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ .

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель использует земельный участок: ___________________________________________________________________.

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Площадь земельного участка _______________ кв. м.

Кадастровый номер земельного участка: _____________________.

К заявлению прилагаю:

- __________________________________________________________________;

- __________________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить

галочкой):

- выслать почтой по адресу: ___________________________________________

- выдать на руки в Отделе;

- выдать на руки в МФЦ.

ГПЗУ прошу выдать (нужное отметить галочкой) в:

- бумажном виде;

- электронном виде.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: ________________________________________________________________

Заявитель: _____________________		_____________________
ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц		подпись
"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

____________________ ФИО, должность

______________ подпись

<*> Сведения указываются по желанию Заявителя.