Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к положению
о муниципальной службе медиации в
Родниковском муниципальном районе

Администрации муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

Согласие на обработку персональных данных

Медиатору __________________________

от __________________________________

_____________________________________

проживающего (ей)____________________

_____________________________________

Тел.:_________________________________

паспорт: серия _____ N ________________

дата выдачи__________________________

кем выдан____________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, даю согласие на обработку муниципальной службе медиации моих персональных данных:

Ф.И.О., дата и место рождения, адрес, паспортные данные, мобильный телефон, адрес электронной почты.

Персональные данные предоставляются в целях заключения и выполнения условий соглашения о проведении процедуры медиации.

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с целями обработки.

Я ознакомлен с документами муниципальной службы медиации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение не определенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"____"_________20___г. ___________ ______________________