Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, расположенного на территории Шуйского муниципального района

Приложение 2
к Административному регламенту
"Выдача задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального)
значения, расположенного на территории
Шуйского муниципального района"

Главе Шуйского муниципального района

_________________________

пл. Ленина, д. 7, г. Шуя, 155900

Заявление*(14)
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, расположенного на территории Шуйского муниципального района:

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл.почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, расположенного на территории Шуйского муниципального района:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ *(15))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично*(16)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:*(17)

	копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)