Приложение N 2. АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ для наведения архивной справки по документам

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание информационных услуг
на основе архивных документов"

Муниципальное бюджетное учреждение городского округа Вичуга "Городской архив"

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
для наведения архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество (все изменения, фамилия до брака); число, месяц и год рождения	_______________________________________________ (Ф.И.О) Число, месяц, год рождения _______________________________________
2. Адрес (по прописке) и номер телефона заявителя	Область _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ район, город, улица, дом, квартира ______________________________________________________________________________________________ тел.: (домашний, рабочий, мобильный)
3. Куда и для какой цели запрашивается архивная справка (подчеркнуть)	в ПФ РФ: - для перерасчета пенсии - для назначения пенсии по возрасту - для назначения пенсии по инвалидности - для определения льготного стажа - для определения стажа в Центр занятости населения в Отдел социальной защиты населения

4. О чем запрашивается архивная справка

о трудовом стаже работы	о заработной плате
место работы ________________________________________________________________________________ с по должность	место работы ______________________________________________________________________________________________ с по должность
Даты рождения детей: ________________________________________________ (только для женщин, имеющих право на льготы) N страхового удостоверения _________________________________________________________________

Подпись заявителя