Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
принятия их на учет в качестве нуждающихся
в предоставлении жилых помещений
по договорам социального найма"

В администрацию Вичугского муниципального района

от ____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Дата рождения: "_____" ________________________

Адрес: индекс _________________________________

ул. _________________, д. ______, кв. _________

Паспорт: серия _______________ N ______________,

выдан "____" __________________________________

телефон: ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о признании моей семьи малоимущей.

Заявляю общий доход моей семьи, состоящей из __ человек, за период с "__" _______ 201__ года по "__" _______ 201__ года

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Сумма дохода

составил:

N п/п	Вид получаемого дохода		Сумма дохода за 12 месяцев, руб.
1	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности штата работников
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
9	пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
10.	ежемесячное пособие на ребенка
11.	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
12.	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постоянном уходе
13.	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
14.	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
15.	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациям
16.	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
17.	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птиц, пушных зверей, рыбы)
18.	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ
19.	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы
20.	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ
21.	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
22.	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
23.	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
24.	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
25.	алименты, получаемые членами семьи
26.	проценты по банковским вкладам
27.	наследуемые и подаренные денежные средства
28.	ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержки, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области
ВСЕГО:

Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи:

N п/п	Вид налогооблагаемого имущества	Стоимость руб.
1	Земельные участки
2	Жилые дома
3	Квартира
4	Дача
5	Гараж
6	Иные строения, помещения, сооружения
7	Транспортные средства
8	Предметы антиквариата, искусства
9	Ювелирные изделия
10.	Бытовые изделия из драгоценных металлов
11.	Паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах
12.	Средства на именных приватизированных счетах физических лиц
13.	Стоимость имущественных и земельных долей (паев)
14.	Валютные ценности и ценные бумаги
ВСЕГО:

К заявлению прилагаю документы в количестве ___ штук.

Достоверность и полноту представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся подтверждаем.

Я и члены моей семьи согласны на запрос и проверку необходимой информации о наших доходах и имуществе у третьих лиц

_______________________

(подпись заявителя)

________________________

(подпись члена семьи)

________________________

(подпись члена семьи) "___"______________201__ г.

Принято

"____" _______ 201__ г.

документы в кол-ве ____ шт.

рег. N _______________

______________________

(подпись)