Приложение N 2. Заявка на оказание услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация культурного досуга населения в
муниципальном бюджетном учреждении
"Южский Дом ремесел"

Заявка __________
на оказание услуг
от "___" __________ 201___ г.

Исполнитель: МБУ "Южский Дом ремесел"

Контактное лицо: директор МБУ "Южский Дом ремесел" Печкин М.Б. Заказчик (полное наименование):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

сокращенное наименование:

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. лица, подающего заявку ________________________

действующего, на основании: ______________________________________

Вид услуги: Обеспечение условий для проведения:

мастер-класса

культурно-массовых мероприятий

Экскурсионного обслуживания

Наименование мероприятия

__________________________________________________________________

Сроки предоставления услуги:

Месяц, день недели (дата проведения мероприятия)	Время	Кол-во часов

Юридический адрес: ______________________________________________

тел./факс: __________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________

ИНН _________________________ КПП ________________________

Контактное лицо (тел., Ф.И.О.) ______________________________

Заказчик

___________________ подпись

/______________________/ Ф.И.О.