Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация культурного досуга населения в
муниципальном бюджетном учреждении
"Южский Дом ремесел"

Директору МБУ "Южский Дом ремесел"

Печкину М.Б.

От ______________________________________

(ф.и.о. родителя/законного представителя)

Домашний адрес _________________________

__________________________________________

Телефон _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ____________________________________________________

(ф.и.о.)

в _________________________________________________________________

(название студии)

К заявлению прилагаются: копия свидетельства о рождении (паспорта), справка от врача о состоянии здоровья с заключением о возможности заниматься выбранным направлением декоративно-прикладного творчества.

С расписанием занятий ознакомлены. Согласны на использование персональных данных ребенка в рамках уставной деятельности МБУ "Южский Дом ремесел".

Подпись родителей (законных представителей)

_________________/ ___________________ "___" _________ 20___ г.