Приложение 5. Акт обследования условий жизни ребенка

Приложение 5

к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

Дата составления "___" _____________ 20___г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Дата обследования "___" _____________ 20___г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

____________________________________________________________________ _

Ф.И.О., дата рождения, несовершеннолетнего, в отношении которого проводится обследование:

____________________________________________________________________ _

Адрес:

____________________________________________________________________ _

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	ФИО.	Дата рождения	Степень родства ребенком	Примечание

Лица, фактически проживающие совместно с ребенком:

N п/п	ФИО.	Дата рождения	Степень родства ребенком	Проживает постоянно/временно

Принадлежность жилого помещения _____________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии) _____________

Общая площадь _______________ кв. м., жилая площадь ________________ кв. м

Количество комнат, их площадь __________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

Сведения о родителях ребенка:

1. Мать _____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

2. Отец ______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения об обучении и(или) дополнительной занятости ребенка (в каком образовательном учреждении учится, в какую смену, сколько дней в неделю, дополнительная занятость (секции, кружки и т.п.))

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дополнительная информация (в том числе мнение ребенка о возможности общения с заявителем):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о наличии желания ребенка общаться с заявителем, выявлении обстоятельств, которые при общении ребенка с заявителем могут создать угрозу жизни и здоровью ребенка, его физическому и нравственному развитию, либо нарушат его права и охраняемые законом интересы

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Подпись лиц, проводивших обследование: