Приложение 3. Заявление гражданина, желающего получить распоряжение органа опеки и попечительства об обязывании родителей (одного из родителей) не препятствовать ему в общении с ребенком

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защите населения по

______________________________________

______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

_______________________ года рождения,

Проживающ ____ по адресу: ____________

______________________________________

Зарегистрирован _______________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

выдан "___" _______________________ г.

______________________________________

______________________________________

заявление

Прошу на основании статьи 67 Семейного кодекса Российской Федерации обязать

____________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О. родителей/одного из родителей)

проживающ ____ по адресу: ___________________________________________

не чинить мне препятствий в общении с несовершеннолетним(ей)

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения)

проживающ ____ по адресу: ___________________________________________

приходящимся мне ___________________________________________________

(степень родства)

"___" _____________ 20___ г. (дата)

(подпись)