Приложение 1

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания материальной помощи
гражданам городского округа Кинешма,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
в рамках подпрограммы "Поддержка отдельных
категорий жителей городского округа Кинешма"
муниципальной программы городского округа Кинешма
"Поддержка населения городского округа Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

_______________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный (наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи) _________________________________________________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи и внесения в Единую государственную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)