Приложение 2

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания материальной помощи семьям,
воспитывающим детей до 18 лет, находящимся в трудной
жизненной ситуации, в рамках подпрограммы
"Дети города Кинешма" муниципальной программы
городского округа Кинешма "Поддержка населения
городского округа Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

_____________________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный (наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи) ________________________________________________________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи и внесения в Единую государственную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)