Приложение 18. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 18
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение выплатных реквизитов

Я, __________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия ___________ N _______ когда и кем выдан __________________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона _______________________________________________________

Прошу денежную выплату перечислять __________________________________

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

"_____" ____________________ 20___ года

___________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ___________ 20 ___ г. исх. N ________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление денежной выплаты гр. _____________________________________________________________________

поступившие ____________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ______________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста