Приложение 17. Заявление o выплате ежемесячной денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 17
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
o выплате денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, ___________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство __________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия __________ N ___________ когда и кем выдан _______________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ____________________ СНИЛС ___________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________________ место пребывания ____________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________ серия ________ N _______ когда и кем выдан ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ номер телефона _______________________________ СНИЛС _______________________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить денежную выплату, назначенную гражданину

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему ______________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу и не полученную им при жизни, за период с _______________________

(линия отреза)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление денежной выплаты причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. _________________________________

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон __________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _________________

____________________________________________________________________ _

на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить:

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу

____________________________________________________________________ _

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государст