Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 17
к Административному регламенту
В территориальный орган
социальной защиты населения
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
o выплате денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни
Я, ___________________________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
место жительства ______________________________________________________
место пребывания _____________________________________________________
(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)
гражданство __________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________________________
серия __________ N ___________ когда и кем выдан _______________________
____________________________________________________________________ _
номер телефона ____________________ СНИЛС ___________________________
Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги.
как законный представитель гражданина _________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________________ место пребывания ____________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________ серия ________ N _______ когда и кем выдан ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ номер телефона _______________________________ СНИЛС _______________________________, от имени подопечного: |
1. прошу выплатить денежную выплату, назначенную гражданину
____________________________________________________________________ _,
(фамилия, имя, отчество умершего получателя)
умершему ______________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу и не полученную им при жизни, за период с _______________________
(линия отреза)
-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
Штамп (реквизиты ТО СЗН) |
|
Расписка о приеме документов
Заявление и документы на предоставление денежной выплаты причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. _________________________________
поступившие _________________________________________________________
(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)
Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон __________________________ | |||
Дата приема заявления и документов |
Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан |
Дата получения результата предоставления государственной услуги |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _________________
____________________________________________________________________ _
на момент его смерти были зарегистрированы:
N п/п |
ФИО |
Дата рождения |
Степень родства |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:
N п/п |
ФИО |
Дата рождения |
Степень родства |
Адрес места жительства |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.
4. Прошу денежные средства перечислить:
____________________________________________________________________ _
(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)
5. Уведомление о принятом решении прошу
____________________________________________________________________ _
(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)
6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть) , в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области) , обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне ежемесячных денежных выплат.
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.
Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.
8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение денежной выплаты сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть) , будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.
"_____" ____________________ 20___ года |
___________________________ (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
Расписка о приеме документов получена |
Подпись заявителя |
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "______" ____________ 20 ____ г. исх. N ________ |
Подпись специалиста |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.