Приложение 17. Заявление o выплате ежемесячной денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 17
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
o выплате денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, ___________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство __________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия __________ N ___________ когда и кем выдан _______________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ____________________ СНИЛС ___________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________________ место пребывания ____________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________ серия ________ N _______ когда и кем выдан ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ номер телефона _______________________________ СНИЛС _______________________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить денежную выплату, назначенную гражданину

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему ______________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу и не полученную им при жизни, за период с _______________________

(линия отреза)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление денежной выплаты причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. _________________________________

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон __________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _________________

____________________________________________________________________ _

на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить:

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу

____________________________________________________________________ _

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть) , в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области) , обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне ежемесячных денежных выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение денежной выплаты сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть) , будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.

"_____" ____________________ 20___ года

___________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "______" ____________ 20 ____ г. исх. N ________	Подпись специалиста