Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
на предоставление государственной услуги

Я, ___________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство __________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия __________ N ___________ когда и кем выдан _______________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ____________________ СНИЛС ___________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________________ место пребывания ____________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________ серия ________ N _______ когда и кем выдан ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ номер телефона _______________________________, СНИЛС ______________________________ от имени подопечного:

прошу назначить (возобновить) денежную выплату по категории

____________________________________________________________________ __

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

Ежемесячную денежную выплату по федеральному законодательству или законодательству Ивановской области __________________________________________

(получаю, не получаю)

____________________________________________________________________ __

(наименование категории, по которой производится выплата)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление денежной выплаты гр. ______________________

поступившие ____________________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _____________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению

N 1

N 2

3. Прошу денежные средства перечислять: _________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу ________________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, в течение одного месяца сообщить о них в органы, осуществляющие предоставление государственной услуги по месту жительства.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть) , в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области, Пенсионный Фонд России) , обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне ежемесячных денежных выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение денежных выплат сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть) , будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.

"_____" ____________________ 20___ года

___________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" _______________ 20____ г. исх. N _________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Получатель выплаты при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение денежной выплаты (выезд на постоянное место жительства за пределы территории Ивановской области, установление денежной выплаты по другим основаниям, утрата права на получение денежной выплаты) , обязан в течение одного месяца сообщить о них в органы социальной защиты населения по месту жительства.

"_____" ____________________ 20___ года

___________________________ (подпись заявителя)