Приложение N 2. Заявление о постановке на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Приложение N 2
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные организации
городского округа Вичуга, реализующие основную
образовательную программу дошкольного образования"

_________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

образовательной организации,

предоставляющей муниципальную услугу))

от _______________________________________________

(ФИО Заявителя)

Заявление
о постановке на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Я, ___________________________________________________________________,

(ФИО Заявителя)

(паспорт _____________ N _______________, выдан: ___________________ г.

______________________________________, код подразделения ____________)

СНИЛС Заявителя ______________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию городского округа Вичуга, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования, ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование муниципальной образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющейся желаемой для Заявителя)

или __________________________________________________________________,

или ___________________________________________________________________

(наименование муниципальных образовательных организаций, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

____________________________________________________________________ __,

(ФИО ребенка)

родившегося __________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

проживающего _________________________________________________________.

(адрес проживания ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка:

Серия и номер _________________________________________________________

Дата выдачи ___________________________________________________________

СНИЛС ребенка _________________________________________________________

Желаемая дата зачисления ребенка 1 сентября 20_____ года.

Режим пребывания ______________________________________________________

Потребность в адаптивной образовательной программе _____________________

________________ преимущественное право на зачисление ребенка в

(имею/не имею)

дошкольную образовательную организацию на основании:

1. ___________________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________________.

(наименование документов, подтверждающих преимущественное право)

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольную образовательную организацию и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

/-\

| | по телефону __________________________________________________________,

\-/

/-\

| | сообщением на электронную почту ______________________________________.

\-/

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20___ г.

_____________________/__________________/ (Подпись Заявителя)