Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту
"Выдача администрацией городского
округа Кохма разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию в случаях,
предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

От застройщика:

________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

________________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

________________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

________________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

от "___" ____________________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

_______________________________________________________________________

нужное отметить галочкой наименование документа

от "___" ___________________ 20____ г. N _______ <*>

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

______________________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка площадь земельного участка:

Право на пользование землей закреплено

______________________________________________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от ____________ N ____________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

______________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

______________________________________________________________________

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _____________________ N ____________

выдано

______________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация ____________ от _____________ N ___________

серия ________________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

______________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

______________________________________________________________________

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _____________ N ____________,

выдано

______________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

______________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

______________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено ___________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

______________________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "___" ___________ 20___ г. N _______

5. Сведения об объекте капитального строительства:

/--------------------------------------------

--------------------------------------------\

| Наименование показателя | Единица | По проекту | По факту

|

|                         |измерения| (плановые) |(фактические)|

\--------------------------------------------

--------------------------------------------/

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего куб. м

---------------+--------------

в том числе надземной части куб. м

---------------+--------------

Общая площадь кв. м

---------------+--------------

Площадь нежилых помещений кв. м

---------------+--------------

Площадь встроенно-пристроенных кв. м

помещений

---------------+--------------

Количество зданий, сооружений штук

---------------+--------------

II. Объекты непроизводственного назначения

Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест

---------------+--------------

Количество посещений

---------------+--------------

Вместимость

---------------+--------------

Количество этажей

---------------+--------------

в том числе подземных

---------------+--------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения

---------------+--------------

Лифты шт.

---------------+--------------

Эскалаторы шт.

---------------+--------------

Инвалидные подъемники шт.

Материалы фундаментов

------------------------------

Материалы стен

------------------------------

Материалы перекрытий

------------------------------

Материалы кровли

------------------------------

_________________________________

(иные показатели)

------------------------------

________________________________

(иные показатели)

------------------------------

Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений кв. м

(за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)

------------------------------

Общая площадь нежилых помещений,

в том числе площадь общего имущества

в многоквартирном доме кв. м

---------------+--------------

Количество этажей

---------------+--------------

в том числе подземных

---------------+--------------

Количество секций

---------------+--------------

Количество квартир/общая

площадь, всего, в том числе: штук/кв. м

------------------------------

в том числе:

1-комнатные штук/кв. м

---------------+--------------

2-комнатные штук/кв. м

---------------+--------------

3-комнатные штук/кв. м

---------------+--------------

4-комнатные штук/кв. м

---------------+--------------

более чем 4-комнатные штук/кв. м

------------------------------

Общая площадь жилых помещений кв. м

(с учетом балконов, лоджий,

веранд и террас)

------------------------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения

---------------+--------------

Лифты шт.

---------------+--------------

Эскалаторы шт.

---------------+--------------

Инвалидные подъемники шт.

Материалы фундаментов

------------------------------

Материалы стен

------------------------------

Материалы перекрытий

------------------------------

Материалы кровли

------------------------------

_________________________________

(иные показатели)

------------------------------

_________________________________

(иные показатели)

------------------------------

III. Объекты производственного назначения

Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Тип объекта

---------------+--------------

Мощность

---------------+--------------

Производительность

---------------+--------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения

---------------+--------------

Лифты шт.

---------------+--------------

Эскалаторы шт.

---------------+--------------

Инвалидные подъемники шт.

Материалы фундаментов

------------------------------

Материалы стен

------------------------------

Материалы перекрытий

------------------------------

Материалы кровли

------------------------------

________________________________

(иные показатели)

------------------------------

________________________________

(иные показатели)

------------------------------

IV. Линейные объекты

Категория (класс)

---------------+--------------

Протяженность

------------------------------

Мощность (пропускная способность,

грузооборот, интенсивность движения)

------------------------------

Диаметр и количество трубопроводов,

характеристики материалов труб

------------------------------

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения

линий электропередач

------------------------------

Перечень конструктивных элементов,

оказывающих влияние на безопасность

------------------------------

________________________________

(иные показатели)

------------------------------

________________________________

(иные показатели)

------------------------------

V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности

---------------+--------------

Удельный расход тепловой энергии

на 1 кв. м площади кВт·ч/м2

---------------+--------------

Материалы утепления наружных

ограждающих конструкций

---------------+--------------

Заполнение световых проемов

------------------------------

VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - тыс.

всего рублей

---------------+--------------

в том числе строительно-монтажных работ тыс. рублей

---------------+--------------

6. Дата подготовки технического плана: "____" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

__________________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"____" __________________ 20____ г. N ___________

Исполнительный орган государственной власти Ивановской области, выдавший квалификационный аттестат

___________________________________________________________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"____" _______________ 20___ г.

7. Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "___" ________________ 20___ г.

N _____________ выдано ____________________________________

наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Управление. Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу:

_________________________________________________________________________

- выдать на руки в Управлении;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

_________________________________________________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):

_________________________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

"___" _______________ 20___ г.

Документы приняты:

_________________________________________________________________________

ФИО, должность подпись

"____" _____________________ 20___ г.

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.