Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Регламенту

От застройщика:

____________________________________________________________________ _______

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О.,

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _______

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______,

наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: _________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ _______

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ________________

нужное отметить галочкой наименование документа

от "___" ________________ 20_____ г. N _______________________________ <*>

--------------------------------

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение): ___________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________________,

площадь земельного участка:

Право на пользование землей закреплено ____________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _______________________ N _____________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _______ N ________, выдано ________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация _____________ от ________ N _______ серия __________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N _____________, выдано ____________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено _____________________

____________________________________________________________________ _______

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

____________________________________________________________________ _______

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "___" _________ 20___ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

По факту (фактические)

              I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего         куб. м    ---------------+--------------

в том числе надземной части        куб. м    ---------------+--------------

Общая площадь                      кв. м     ---------------+--------------

Площадь нежилых помещений          кв. м     ---------------+--------------

Площадь встроенно-пристроенных     кв. м

помещений                                    ---------------+--------------

Количество зданий, сооружений      штук      ---------------+--------------

                   II. Объекты непроизводственного назначения

Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры,

отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест                              ---------------+--------------

Количество посещений                         ---------------+--------------

Вместимость                                  ---------------+--------------

Количество этажей                            ---------------+--------------

в том числе подземных                        ---------------+--------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  ---------------+--------------

Лифты                              шт.       ---------------+--------------

Эскалаторы                         шт.       ---------------+--------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

_________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

                          Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений      кв. м

(за исключением балконов, лоджий,

веранд и террас)                             ------------------------------

Общая площадь нежилых помещений,

в том числе площадь общего имущества

в многоквартирном доме             кв. м     ---------------+--------------

Количество этажей                            ---------------+--------------

в том числе подземных                        ---------------+--------------

Количество секций                            ---------------+--------------

Количество квартир/общая

площадь, всего, в том числе:      штук/кв. м ------------------------------

в том числе:

1-комнатные                       штук/кв. м ---------------+--------------

2-комнатные                       штук/кв. м ---------------+--------------

3-комнатные                       штук/кв. м ---------------+--------------

4-комнатные                       штук/кв. м ---------------+--------------

более чем 4-комнатные             штук/кв. м ------------------------------

Общая площадь жилых помещений     кв. м

(с учетом балконов, лоджий,

веранд и террас)                             ------------------------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  ---------------+--------------

Лифты                              шт.       ---------------+--------------

Эскалаторы                         шт.       ---------------+--------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

_________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

_________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

                III. Объекты производственного назначения

Наименование   объекта  капитального  строительства  в  соответствии  с

проектной документацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тип объекта                                  ---------------+--------------

Мощность                                     ---------------+--------------

Производительность                           ---------------+--------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  ---------------+--------------

Лифты                              шт.       ---------------+--------------

Эскалаторы                         шт.       ---------------+--------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

                            IV. Линейные объекты

Категория (класс)                            ---------------+--------------

Протяженность                                ------------------------------

Мощность (пропускная способность,

грузооборот, интенсивность движения)         ------------------------------

Диаметр и количество трубопроводов,

характеристики материалов труб               ------------------------------

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения

линий электропередач                         ------------------------------

Перечень конструктивных элементов,

оказывающих влияние на безопасность          ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

   V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям

      оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности                    ---------------+--------------

Удельный расход тепловой энергии

на 1 кв. м площади                 кВт·ч/м2  ---------------+--------------

Материалы утепления наружных

ограждающих конструкций                      ---------------+--------------

Заполнение световых проемов                  ------------------------------

                      VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта -  тыс.

всего                              рублей    ---------------+--------------

в том числе

строительно-монтажных работ        тыс.

                                   рублей    ---------------+--------------

6. Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________________ _______

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20___ г. N ________________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат

____________________________________________________________________ _______

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров: "___" _________ 20___ г.

7. Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "____________" _________________________ 20_____ г.

N __________ выдано _______________________________________________________

наименование органа государственной власти

(его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Администрации;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: ______________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с

действующим законодательством): ___________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

______________________________________________ ФИО, должность

_______________ подпись

"_____" ______________ 20____ г.