Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Регламенту

В Администрацию __________________

От застройщика:

________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_______________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail,

ИНН, ОГРНИП;

_______________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

_______________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

_______________________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство ________________________

в полном объеме/на отдельный этап строительства

объекта капитального строительства _______________________________

_______________________________________________________________

наименование объекта (указывается этап строительства)

________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

_______________________________________________________________,

на земельном участке по адресу: ________________________________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

право на пользование которым закреплено ___________________________

наименование документа

_______________________________ от "___" _____________ 20__ г. N ____

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:

1. _____________________________________________________________,

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

2. _____________________________________________________________,

3. _____________________________________________________________,

право на пользование которыми закреплено:

1. ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N__,

2. ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _,

3. _____________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N __

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с

(ненужное зачеркнуть)

проектом ______________________________________________________________

индивидуальный/типовой; наименование проекта

от ___________________________ N ______________________ серия _____

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

_______________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_______________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "__" ____ 20_ г. N

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "____" _____________ 20___ г. N _________________________________

________________________________________________________________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным планом земельного участка N _______________ от "____" _______ 20___ г., утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_________________________ от "____" ___________ 20___ г. N _________,

проектом планировки территории ___________ наименование проекта планировки _________________ от "____" _____ 20___ г.,

утвержденным __________________________________________________

наименование документа

________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории ___________________________________

наименование проекта межевания

___________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства

N _____________________________________________________________

указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия, в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)
I. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего	куб. м	_____________________
в том числе подземной части	куб. м	_____________________
Общая площадь	кв. м	______________________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	_____________________
Количество зданий	штук	______________________
Количество этажей	штук	_____________________
Количество подземных этажей	штук	_____________________
Количество секций	секций	_____________________
Высота	м	_____________________
Площадь застройки	кв. м	_____________________
Площадь участка	кв. м	_____________________
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)		_____________________
Протяженность		_____________________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		_____________________
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		______________________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		_____________________
________________________________ (иные показатели)		______________________
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест		_____________________
Количество посещений		_____________________
Вместимость		_____________________
___________________________________ (иные показатели)		_____________________
___________________________________ (иные показатели)		_____________________
Объекты производственного назначения
Мощность		_____________________
Производительность		_____________________
Протяженность		_____________________
___________________________________ (иные показатели)		_____________________
___________________________________ (иные показатели)		_____________________
Материалы фундаментов		______________________
Материалы стен		_____________________
Материалы перекрытий		_____________________
Материалы кровли		_____________________
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	_____________________
Количество квартир - всего	штук/кв. м	_____________________
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м	______________________
2-комнатные	штук/кв. м	_____________________
3-комнатные	штук/кв. м	_____________________
4-комнатные	штук/кв. м	______________________
более чем 4-комнатные	штук/кв. м	_____________________
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	_____________________
Материалы фундаментов		______________________
Материалы стен		_____________________
Материалы перекрытий		_____________________
Материалы кровли _________________________________ (иные показатели)		____________________ ______________________
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	______________________
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	_____________________
Продолжительность строительства	месяцев	______________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию

_________________________ (должность)

_______________________ (подпись)

____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _____________________________________

- выдать на руки в Администрации;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: _______________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной

в соответствии с действующим законодательством): ____________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

______________________________________________

ФИО, должность подпись

"_____" ______________ 20____ г.