Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение 1
к административному регламенту

Заведующему

отделом по культуре и туризму

администрации Пучежского

муниципального района

__________________________

__________________________

(для физических лиц:

Ф.И.О. (наименование) заявителя)

__________________________

(почтовый адрес)

__________________________

Контактный телефон (при наличии)

Заявление

Прошу Вас выдать задание (разрешение) (продлить/возобновить разрешение) на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, расположенного по адресу:

________________________________________________________________

(адрес объекта культурного наследия)

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров):

Подпись ___________

Дата подачи заявления ___ ______________ 20 ___ год.

Юридическое лицо оформляет заявление на своем официальном бланке.