Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Регламенту

От застройщика:

____________________________________________________________________ _______

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О.,

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _______

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: _________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ _______

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _____________________

нужное отметить галочкой наименование документа

от "___" ________________ 20_____ г. N _______________________________ <*>

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение): ___________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________________, площадь земельного участка: __________ кв. м.

Право на пользование землей закреплено ____________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _______________________ N _____________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _______ N ___________________,

выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация _____________ от ________ N _______ серия __________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N _____________,

выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _______

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено _____________________

____________________________________________________________________ _______

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

____________________________________________________________________ _______

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "___" _________ 20___ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

            I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего         куб. м    -----------------------------

в том числе надземной части        куб. м    -----------------------------

Общая площадь                      кв. м     -----------------------------

Площадь нежилых помещений          кв. м     -----------------------------

Площадь встроенно-пристроенных     кв. м

помещений                                    -----------------------------

Количество зданий, сооружений      штук      -----------------------------

            II. Объекты непроизводственного назначения

Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры,

отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест                              -----------------------------

Количество посещений                         -----------------------------

Вместимость                                  -----------------------------

Количество этажей                            -----------------------------

в том числе подземных                        -----------------------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  -----------------------------

Лифты                              шт.       -----------------------------

Эскалаторы                         шт.       -----------------------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

_________________________________

(иные показатели)

________________________________

(иные показатели)

                     Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений      кв. м

(за исключением балконов, лоджий,

веранд и террас)                             -----------------------------

Общая площадь нежилых помещений,

в том числе площадь общего имущества

в многоквартирном доме             кв. м     -----------------------------

Количество этажей                            -----------------------------

в том числе подземных                        -----------------------------

Количество секций                            -----------------------------

Количество квартир/общая

площадь, всего, в том числе:      штук/кв. м -----------------------------

в том числе:

1-комнатные                       штук/кв. м -----------------------------

2-комнатные                       штук/кв. м -----------------------------

3-комнатные                       штук/кв. м -----------------------------

4-комнатные                       штук/кв. м -----------------------------

более чем 4-комнатные             штук/кв. м ----------------------------

Общая площадь жилых помещений     кв. м

(с учетом балконов, лоджий,

веранд и террас)                             -----------------------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  -----------------------------

Лифты                              шт.       -----------------------------

Эскалаторы                         шт.       -----------------------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

_________________________________

(иные показатели)

_________________________________

(иные показатели)

               III. Объекты производственного назначения

Наименование   объекта  капитального  строительства  в  соответствии  с

проектной документацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тип объекта                                  -----------------------------

Мощность                                     -----------------------------

Производительность                           -----------------------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  -----------------------------

Лифты                              шт.       -----------------------------

Эскалаторы                         шт.       -----------------------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

________________________________

(иные показатели)

________________________________

(иные показатели)

                            IV. Линейные объекты

Категория (класс)                            -----------------------------

Протяженность                                -----------------------------

Мощность (пропускная способность,

грузооборот, интенсивность движения)         -----------------------------

Диаметр и количество трубопроводов,

характеристики материалов труб               ----------------------------

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения

линий электропередач                         -----------------------------

Перечень конструктивных элементов,

оказывающих влияние на безопасность          -----------------------------

________________________________

(иные показатели)

________________________________

(иные показатели)

   V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям

      оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности                    -----------------------------

Удельный расход тепловой энергии

на 1 кв. м площади                 кВт·ч/м2  -----------------------------

Материалы утепления наружных

ограждающих конструкций                      -----------------------------

Заполнение световых проемов                  -----------------------------

                         VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта -  тыс.

всего рублей                                  -----------------------------

в том числе

строительно-монтажных работ тыс.

рублей                                        -----------------------------

6. Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________________ _______

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20___ г. N ________________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат

____________________________________________________________________ _______

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"___" _________ 20___ г.

7. Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "____________" _________________________ 20_____ г.

N __________ выдано _______________________________________________________

наименование органа государственной власти

(его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Администрации;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: ______________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с

действующим законодательством): ___________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.