Приложение 1. Заявка о включении общественной территории в муниципальную программу по формированию современной городской среды на территории Гаврилово-Посадского городского поселения

Приложение 1
к Порядку представления, рассмотрения
и оценки предложений граждан, организаций о включении
общественной территории, подлежащей благоустройству,
в муниципальную программу на 2018 - 2022 годы
по формированию современной городской среды

В УМХ Администрации

от _________________________________________

(указывается ФИО полностью,

наименование организации)

_________________________________________

_________________________________________

проживающий(ая)

(имеющий местонахождение - для юридических лиц):

_________________________________________

_________________________________________

Номер контактного телефона:___________________

Заявка
о включении общественной территории в муниципальную программу на _______ год по формированию современной городской среды на территории Гаврилово-Посадского городского поселения

Я, _________________ лично (или как представитель целевой группы граждан, представитель организации (в т.ч. общественной), на основании решения общего собрания от __________ N ___ (прилагается) направляю следующие предложения о включении общественной территории, подлежащей благоустройству, в муниципальную программу по формированию современной городской среды:

Предложения
о включении общественной территории, подлежащей благоустройству, в муниципальную программу по формированию современной городской среды

N п/п	Адресный ориентир	Предложение по благоустройству	Обоснование
1	2	3	4

Описание общественной территории и эскизный проект прилагаются.

Личная подпись и дата

_________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении общественной территории города Гаврилов Посад, подлежащей благоустройству, в муниципальную программу по формированию современной городской среды соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении в муниципальную программу до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись дата