Приложение N 1. Заявление для участия в конкурсе

Приложение N 1

В конкурсную комиссию по проведению

конкурса по отбору кандидатур на

должность Главы Южского

муниципального района

____________________________________

от _________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________,

год рождения _______________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________,

паспорт ____________________________

___________________________________,

телефон ____________________________

Заявление

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Южского муниципального района _________________________________.

Сообщаю следующие сведения о судимости <1> __________________________________.

Информирую о том, что осуществляю полномочия депутата представительного органа ______________________ на непостоянной основе <2>.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами <3>.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

Обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением выборной должности Главы Южского муниципального района, в случае избрания меня Главой Южского муниципального района Советом Южского муниципального района из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса.

Приложение (перечень представленных документов:

1. ________________________________________, на __________ листах;

2. ________________________________________, на __________ листах;

3. ________________________________________, на __________ листах;

4. ________________________________________, на __________ листах.

"___" _________________ 20 ___ г. ______________________________

Подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии _________________________________________

(ФИО)

"___" _________________ 20 ___ г. ______________________________

Подпись

<1> Если у претендента имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если претендент не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<2> Указывается наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является претендент. Если претендент не исполняет обязанности депутата, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<3> Для претендентов на глав муниципальных районов и городских округов.