Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному Регламенту

В Управление ЖКХ Администрации Южского

муниципального района

от гражданина(ки) ______________________

______________________________________,

(ФИО.)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес места жительства)

______________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать мою семью нуждающейся в жилом помещении на основании статьи 51 Жилищного кодекса РФ в связи с:

__________________________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной

квартире невозможно)

Состав моей семьи ___________ чел.:

1. Заявитель _____________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _____________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

6. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

18) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

19) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

20) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

21) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

22) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

23) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

24) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"____" __________________ 20 ___ г.

Подпись заявителя __________________________ (ФИО.)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты и проверены Управлением ЖКХ Администрации Южского муниципального района

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, проверившего документы, подпись)

"____" __________________ 20 ___ г.