Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача Администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской
области разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных Градостроительным
Кодексом Российской Федерации"

В администрацию Заволжского муниципального района

От застройщика: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

_________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

_________________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство ___________________________________

__________________________________________________________________________

(в полном объеме/на отдельный этап строительства)

объекта капитального строительства ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта (указывается этап строительства))

___________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

___________________________________________________________________________,

на земельном участке по адресу: ______________________________________________

(субъект, город, улица, номер дома, номер участка)

___________________________________________________________________________,

право на пользование которым закреплено ______________________________________

(наименование документа)

________________________ от "___" _____________ 20__ г. N __________

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:

1. _________________________________________________________________________,

(субъект, город, улица, номер дома, номер участка)

2. _________________________________________________________________________,

3.__________________________________________________________________________,

Право на пользование которыми закреплено:

1. _____________________________________________________________________

(наименование документа)

___________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

2. _____________________________________________________________________

(наименование документа)

____________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

3. _____________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с

(ненужное зачеркнуть)

проектом _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(индивидуальный/типовой; наименование проекта)

от _______________ N _______________ серия _______________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

_________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail)

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

_________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "___" __________ 20___ г. N _______________

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "____" _____________ 20___ г. N _______________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным планом земельного участка N _______________ от "____" _______________ 20___ г., утвержденным

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование документа)

от "____" ___________ 20___ г. N _______, проектом планировки территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проекта планировки)

утвержденным _____________________ от "____" ______________ 20___ г.,

_________________________________________________________________________

(наименование документа)

от "____" _____________ 20___ г. N ____________________, проектом межевания территории

_________________________________________________________________________

(наименование проекта межевания)

____________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ____________________________________________________________

(наименование документа)

от "____" _____________ 20___ г. N _________________

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства N _______________________________ указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия, в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности.

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)
I. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего	куб. м	______________
в том числе подземной части	куб. м	_____________
Общая площадь	кв. м	______________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	____________________
Количество зданий	штук	______________
Количество этажей	штук	______________
Количество подземных этажей	штук	______________
Количество секций	секций	______________
Высота	м	______________
Площадь застройки	кв. м	______________
Площадь участка	кв. м	______________
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)		______________
Протяженность		______________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		______________
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		______________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		______________
_______________________________ (иные показатели)		______________
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест		______________
Количество посещений		______________
Вместимость		______________
_______________________________ (иные показатели)		____________
_______________________________ (иные показатели)		____________
Объекты производственного назначения
Мощность		______________
Производительность		______________
Протяженность		______________
_______________________________ (иные показатели)		____________
_______________________________ (иные показатели)		______________
Материалы фундаментов		______________
Материалы стен		______________
Материалы перекрытий		______________
Материалы кровли		______________
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	______________
Количество квартир - всего	штук/кв. м	______________
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м	______________
2-комнатные	штук/кв. м	______________
3-комнатные	штук/кв. м	______________
4-комнатные	штук/кв. м	______________
более чем 4-комнатные	штук/кв. м	______________
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	______________
Материалы фундаментов		______________
Материалы стен		______________
Материалы перекрытий		______________
Материалы кровли _______________________________ (иные показатели)		______________ ____________________
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	______________
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	______________
Продолжительность строительства	месяцев	______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию Заволжского муниципального района

_________________________________________________________________

(должность)

________________________________ (Ф.И.О.)

__________________ (подпись)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию Заволжского муниципального района.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

выслать почтой по адресу: __________________________________

выдать на руки в администрации;

выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: ______________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): _____________________

______________________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП;

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ФИО руководителя

________________________________ должность

__________________ (подпись)

"_____" ______________ 20____ г.

печать - для юр. лиц

Документы приняты:

_________________________________________________________________

ФИО

________________________________ должность

__________________ подпись

"_____" ______________ 20____ г.