Приложение. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение
к Положению
о порядке сообщения Главой
городского округа Шуя о возникновении
личной заинтересованности при исполнении
полномочий, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

__________________________________

(отметка об ознакомлении)

В городскую Думу

городского округа Шуя

от ____________________________

_______________________________

(Ф.И.О., лицо, замещающее муниципальную должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:______________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Полномочия, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих Администрации городского округа Шуя и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

"__" ___________ 20__ г.

_______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)