Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
Заволжского муниципального района Ивановской области
градостроительного плана земельного участка"

Главе Заволжского муниципального

района ________________________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном

____________________________________________________________________ ______

предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

_____________________________________________________________ (далее - Заявитель)

Адрес заявителя: __________________________________________________________

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 06.06.2016 N 400/пр "Об утверждении формы градостроительного плана земельного участка".

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ _____

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок: ________________________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: _____________________

7. К заявлению прилагаю:

-___________________________________________________________;

- ___________________________________________________________

-___________________________________________________________________ ___

- ___________________________________________________________

- _____________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в заявлении сведениями, сообщать в администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

выслать почтой по адресу: _______________________________________________

выдать на руки в УЖКХ, архитектуры и строительства администрации ЗМР;

- выдать на руки в МФЦ.

ГПЗУ прошу выдать (нужное отметить галочкой) в:

бумажном виде;

электронном виде.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (33 дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

_____________________________________ ______________

Подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

_______________________________________________________________

______________________________ ФИО, должность

__________________ Подпись